お申込み・お問い合わせ

お申し込み

 当相談室へのご相談の申し込みは、以下のフォームからお願い致します。改めてこちらから確認のご連絡を差し上げます。お申し込みフォームには、差し支えない範囲で構いませんが、詳細に記載していただければ円滑にお申し込みをお受けし、初回面接もスムーズに開始することができますので、お含みおきくださいませ。以下多くの質問項目になってしまいますが、⓵心理面接に関する同意、ならびに主治医の先生の承諾、⓶お申し込みフォーム、についてご回答いただければ幸いです。ご希望の連絡方法については、⓶お申し込みフォームの【その他】にお示しください。
※フォームからのお申込みが出来ない方のみ、お電話にてお申し込みを受け付けております(電話022-796-6084)。事務が応答しない場合には、留守番電話にお名前とご用件をお話ください。留守番電話に内容を記録していただいた方には、1週間以内にこちらから折り返しご連絡をさせていただきます。

 お申し込みに際しての注意事項

 本相談室はカウンセリングを行う際には原則として二人の担当者を配置させて頂いております。また、相談申し込み後、カウンセリング開始まで最低でも一週間から二週間程度のお時間を頂いております。即日などの急なカウンセリング希望には対応出来かねますので、ご了承ください。また、相談室の予約状況により、ご相談をお受けできない場合がございます。予めご了承ください。その他、カウンセリングに関する注意事項や利用規約の詳細は、初回面接時にご署名いただく以下の同意書に記載してありますので、そちらをご覧ください。

心理面接同意書(PDFファイル)

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⓵お申込みに進む前に、上記の心理面接同意書をご一読いただき、以下ご署名にて同意の確認をよろしくお願い申し上げます。

精神科ならびに心療内科的問題に関する主治医の有無(必須)

主治医の許可(必須) ※許可は口頭でもかまいません。未承諾の方は許可を得てからお申し込みください。

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⓶心理面接における同意ならびに主治医の許可を得られた方は以下お申込み手続きへお進みください。

お申込みをされる方のお名前 (必須) 

フリガナ

性別 (必須)
男性女性

年齢 (必須)

ご家族の構成(必須)※すべて埋める必要はございません。
記入項目 家族それぞれについて(お名前)(続柄)(年齢)(ご職業)(同居・別居の別)の5項目
1人目 
お名前 
続柄 
年齢 
ご職業 
同居別居の有無

2人目
お名前 
続柄 
年齢 
ご職業 
同居別居の有無

3人目
お名前 
続柄 
年齢 
ご職業 
同居別居の有無

4人目
お名前 
続柄 
年齢 
ご職業 
同居別居の有無

5人目
お名前 
続柄 
年齢 
ご職業 
同居別居の有無

その他のご家族

メールアドレス※⓵で記入された連絡先と同じものであるか確認してください (必須)

電話番号(必須)

希望相談種別 (必須)
個人面接合同面接コンサルテーション訪問面接メール相談スーパーヴィジョン

(通院されている方のみ)診断名および処方されているお薬(必須)

現在利用している医療機関以外の相談機関(必須)※ない方は「なし」とご記入ください。

これまで利用したことのある相談機関(必須)※ない方は「なし」とご記入ください。

問題の発生時期(必須)

相談を申し込むに至った経緯(必須) 

現在の状態(必須)

解決したい問題 (必須) ※記入できる範囲で構いません。

相談に来られる方のお名前 ※お申込みされる方と同じの場合は空欄で構いません。

フリガナ

相談に来られる予定の方の人数

相談をご希望する曜日・時間帯 (必須)※大まかにで構いません。未定の方は、その旨をお示し下さい。

その他 ※希望される連絡方法、連絡のつきやすい時間帯などをお示し下さい。

当オフィスをどちらでお知りになりましたか?(必須)
知人や家族の紹介支援機関による紹介HPパンフレットその他

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⓵、⓶についてご記入がお済みなりましたら、記載内容を確認の上送信ボタンをクリックしてください。
※心理面接の同意書に同意いただけない場合、送信ボタンを押すことができません。

 

お問い合わせ

Mail: contact@nfbt-counseling-office-sendai.com  (推奨)

TEL: 022-796-6084(事務所)/080-4517-0680(携帯)

FAX: 022-796-6085