お申込み・お問い合わせ

 お申し込み

 本相談室への相談申し込みは電話(022-796-6084)、もしくは下記の申し込みフォームにて承っております。フォームよりお申し込みを頂いた方には、改めてこちらから確認のご連絡を差し上げます。ご希望の連絡方法を【その他】にお示しください。

 お申し込みに際しての注意事項

 本相談室はカウンセリングを行う際には原則として二人の担当者を配置させて頂いております。また、相談申し込み後、カウンセリング開始まで最低でも一週間から二週間程度のお時間を頂いております。即日などの急なカウンセリング希望には対応出来かねますので、ご了承ください。その他、カウンセリングに関する注意事項や利用規約の詳細は、初回面接時にご署名いただく以下の同意書に記載してありますので、そちらをご覧ください。

心理面接同意書(PDFファイル)

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お申込みをされる方のお名前 (必須) 

フリガナ

性別 (必須)
男性女性

年齢 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号(必須)

希望相談種別 (必須)
個人面接合同面接コンサルテーション訪問面接メール相談スーパーヴィジョン

精神科ならびに心療内科的問題に関する主治医の有無(必須)

主治医の許可 ※“主治医がいる”と回答した方のみ回答ください。

相談を申し込むに至った経緯・現在の状態(必須) 

解決したい問題 (必須) ※記入できる範囲で構いません。

相談に来られる方のお名前 ※お申込みされる方と同じの場合は空欄で構いません。

フリガナ

相談に来られる予定の方の人数

相談可能な曜日・時間帯 (必須)※大まかにで構いません。未定の方は、その旨をお示し下さい。

その他 ※希望される連絡方法、連絡のつきやすい時間帯などをお示し下さい。